■ [별지 제1호 서식]

성인용 보행기 지원 신청서
대상자	성 명			주민등록번호
	주 소
	연 락 처
신청인	성 명			대상자와의 관계
	주 소
	연 락 처
담당 공무원 확인 및 작성	건강상태		※ 거동불편정도 및 질환 등 구체적으로 기재
	경제상태		※ 국민기초생활수급자 및 차상위계층 여부 등 확인
	지원상황		※ 신청일 기준 5년 안에 타 법령 및 지원 사업으로 지원받은 사례 등 확인
			있음 ( )		없음 ( )
본인은 「화성시 노인 성인용 보행기 지원 조례」제3조 제2항에 따라 성인용 보행기 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명: (서명 또는 인) 화 성 시 장 귀하
구비서류		- 장기요양인정 신청결과 통보서 1부(국민건강보험관리공단에서 통보한 장기요양인정 신청결과 통보서) - 주민등록 초본 1부(주민등록자료 등을 열람 동의하는 경우 생략가능).
본인은 이 건 업무처리와 관련「개인정보 보호법」제15조제1항 및 「전자정부법」제38조제1항에 따라 본인의 주민등록자료 등을 담당 공무원이 열람하는 것에 동의합니다. 신청인: (서명 또는 인)

■ [별지 제2호 서식] (앞쪽)
성인용 보행기	구입비 지급청구서
① 지원 대상으로 결정된 사람	성명:	주민등록번호:
(휴대)전화번호:
② 구입일
③ 보행기 제품 정보	물품명:	모델명:
제조연월:	제품일련번호:
④ 구입처	상호명:	대표자:
사업자등록번호:	전화번호:
소재지:
⑤ 실구입금액	⑥ 본인부담액	⑦ 지급금액(청구금액)
원	원	원
⑧수령인	⑨금융기관명	⑩계좌번호	⑪예금주
「화성시 노인 보청기 및 성인용 보행기 지원 조례」제3,4조에 따라 보행기 구입비 지급을 청구합니다.
년 월 일
			⑬ 청구인 성명	(서명 또는 인)
화 성 시 장 귀하
구비서류	1. 물품 구입 영수증 1부. 2. 보행기 물품확인서(별지 제3호 서식) 1부. 3. 통장사본(수령인) 1부 4. 신분증(수령인) 1부.	수수료 없음
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성방법
①: 보행기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보행기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보행기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보행기를 구입한 업소의 상호명, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지를 적습니다. ⑤: 구입한 보행기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 보행기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 보행기 급여의 지급금액을 적습니다. ⑧~⑫ 보행기 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.(보행기 구입 비용을 받기로 결정된 자) ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.(압류방지 전용통장 입금 불가) (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 보행기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.
처리 절차
보행기 구입비 지원 신청서, 진단서 제출	□	접수 및 확인	□	중복수혜여부 확인	□	지원대상자 선정 및 통보	□	보행기 구입 및 지급청구서 제출	□	보행기 지원금 지급
신청인		읍·면·동장		화성시 중장년노인복지과, 국민건강보험공단		화성시 중장년노인복지과		신청인		화성시 중장년노인복지과

■ [별지 제3호 서식]

보행기 물품확인서

〇 지원대상자

성명

생년월일

〇 확 인 자

(담당공무원)

소속

직위

성명                       (인 또는 서명)

〇 보행기사진

사진1

(보행기사진)

사진2

(사용사진)

210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

■ [별지 제4호서식]

성인용 보행기 구입비 지원 관리대장

연번	지원대상자			지 원 내 역				비고
	성 명	생년월일	주 소	신청일	지급일	금액	(금융기관명) 계좌번호